申込書類の記入例

申込書兼告知書(恩給用)
債務弁済委託契約申込書(恩給用)のご記入例

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記入例
A記入日(告知日)
「申込書兼告知書」の記入日を必ずお書きください。
(この日を「告知日」といいます。)
※生年月日を記入しないよう、ご注意ください。
B個人印押印欄
必ず2か所、「借入申込書」に使用した印鑑を押印してください。
②協会用にも押印してください。
訂正印もこの印鑑をご使用ください。
C満年齢
記入日(告知日)現在の満年齢が80歳以上の方はお申込み(ご加入)できません。
D告知事項
  • 2の告知事項1、2、3、の質問について、「なし」「あり」のいずれかを○で囲んでください。
    また、いずれかで「あり」とお答えいただいた場合は、右欄3に進み、病名等や治療・投薬、入院、手術、症状経過等(1)~(5)すべての項目にくわしくご記入ください。
    なお、告知事項3について「あり」とお答えいただいた場合は、右欄の3の(1)または(5)に「障害内容」および「その原因」(例:交通事故)を明確にし、(1)~(5)すべての項目にご記入ください。

注1)指示・指導とは

  • 医師の診察、検査を受けた結果、再検査をすすめられること、治療・投薬・入院・手術をすすめられること、日常の生活指導・勤務上の制限・アドバイス等を受けることいいます。

注2)2週間以上にわたりとは

  • 一連の病気やけがで、医師の診察・検査・治療(入院、療養、経過観察の指示・生活の指導を含みます。)や投薬を受け、転医、転科を含め、初診から終診までの継続加療期間で、医師の管理下にあった期間をいいます。(実際の診療日数ではありません。)
  • 過去3年以内に初診日が含まれていない場合でも、継続・加療期間が3年以内に含まれている場合は、告知が必要です。また、2週間分以上の薬を処方された場合でも、「2週間以上にわたり投薬を受けたこと」に該当します。
E病気やけがについて
【病名について】
以下の例のように正確にご記入ください。
(例)
×ヘルニア   ○腰椎椎間板ヘルニア
×アレルギー  ○アレルギー性皮膚炎
×ポリープ   ○大腸ポリープ
×皮膚病    ○湿疹
×前立腺    ○前立腺肥大
×肝炎     ○慢性C型肝炎

【傷病名が複数ある場合】
3(1)に記入した傷病名について、以下(2)~(5)まですべてご記入ください。
(入院・手術の有無も必ずご記入ください。)

<ご参考>

〔良い例〕
2つの病名について別々に記入

良い例

〔悪い例〕
2つの病名について一緒に記入

悪い例

F訂正印
訂正箇所には必ず次の印鑑を押印してください。
訂正印は、「借入申込書」にご使用になった印鑑をお使いください。
G高血圧症、糖尿病、肝臓に関する病気
3(1)で「高血圧」「糖尿病」「肝臓に関する病気」を記入された方は最近の検査値をご記入ください。

申込書兼告知書(恩給用)
債務弁済委託契約申込書(恩給用)ご提出にあたっての留意事項

この「申込書兼告知書」と「債務弁済委託契約申込書」は、団体信用生命保険への加入にあたってご提出いただく、重要な書類です。公庫の借用証書と同時にご提出ください。

正しく告知いただくためにご確認ください。

以下の場合は告知不要です。

  • 医師による治療として処方されたものではなく健康増進のための市販のビタミン剤の服用
  • 歯科医師による虫歯の治療
  • 完治している風邪
  • 色覚異常
  • 記入日(告知日)を含め「被保険者ご本人記入欄」は必ずご自身がもれなくボールペンにてご記入ください。(消せるボールペンはご使用いただけません。)
  • 記入日(告知日)(「申請書兼告知書」の記入日)現在の健康状態等について、ありのままをご記入ください。
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