公庫から事業資金融資を受けられた方公庫団体生命保険
死亡・所定の高度障がい状態になられた場合に保障

公庫から事業資金融資を受けられた方
公庫団体生命保険
死亡・所定の高度障がい状態になられた場合に保障します。

書面申込手続きの流れ

日本政策金融公庫からのお借入に書面契約を予定している方、および沖縄振興開発金融公庫からのお借入を予定している方は、書面でのお申込みとなります。

お手続きの流れ

書面申込手続きのご案内

動画（5分29秒）

申込書兼告知書
債務弁済委託契約申込書の記入例

記入日（告知日）を含め「被保険者ご本人記入欄」は必ずご自身がもれなくボールペンにてご記入ください（消せるボールペンは使用しないでください。）。
記入日（告知日）（「申込書兼告知書」の記入日）現在の健康状態等について、ありのままをご記入ください。

正しく告知いただくためにご提出前に再度ご確認ください

以下の場合は告知不要です

医師による治療として処方されたものではなく健康増進のための市販のビタミン剤の服用
歯科医師による虫歯の治療
完治している風邪
色覚異常
ワクチン接種

申込書兼告知書

各項目の記入例は以下をご参照ください

Ⓐ「記入日、確認事項（加入資格）、被保険者」記入欄

1［重要］記入日(告知日): 「申込書兼告知書」の記入日を必ずお書きください。（この日を「告知日」といいます。）
※生年月日を記入しないよう、ご注意ください。
2［重要］事業形態・経営者保証有無の確認欄: 事業形態・経営者保証有無に応じて、「１．個人」「２．法人・経営者保証あり」「３．法人・経営者保証なし」のいずれかを○で囲んでください。
3［重要］申込資格確認欄: 確認事項（加入資格）を確認のうえ、該当箇所にチェックをしてください。
4法人記入欄: 法人の方のみご記入ください。
5訂正署名: 訂正箇所は二重線で抹消し、被保険者本人のフルネームで訂正署名をしてください。
6満年齢: 記入日(告知日)現在の満年齢が68歳以上の方はお申込み（ご加入）できません。
7同意欄・確認欄チェック: 内容を確認のうえ、必ず２箇所ともチェックをしてください。

Ⓑ「告知事項」記入欄

8告知事項

Ⓑの告知事項１、２、３の質問について、「いいえ」「はい」のいずれかを○で囲んでください。
また、いずれかで「はい」とお答えいただいた場合は、右欄Ⓒに進み、病名等や治療・投薬、入院、手術、症状経過等（ア）～（オ）すべての項目に詳しくご記入ください。
なお、告知事項Ⓑの３について「はい」とお答えいただいた場合は、右欄のⒸの（ア）または（オ）に「障がい内容」および「その原因」（例：交通事故）を明記し、（ア）～（オ）すべての項目にご記入ください。

注1) 指示・指導とは

医師の診察、検査を受けた結果、再検査をすすめられること、治療・投薬・入院・手術をすすめられること、日常の生活指導・勤務上の制限・アドバイス等を受けることをいいます。

注2) 2週間以上にわたりとは

一連の病気やけがで、医師の診察・検査・治療（入院、療養、経過観察の指示・生活の指導を含みます。）や投薬を受け、転医、転科を含め、初診から終診までの継続加療期間で、医師の管理下にあった期間をいいます。（実際の診療日数ではありません。）
過去３年以内に初診日が含まれていない場合でも、継続・加療期間が３年以内に含まれている場合は、告知が必要です。また、２週間分以上の薬を処方された場合でも、「２週間以上にわたり投薬を受けたこと」に該当します。

Ⓒ「病気やけがについて」記入欄

9病気やけがについて: 【病名について】
以下の例のように、正確にご記入ください。
（例）
× ヘルニア　→○腰椎椎間板ヘルニア
× アレルギー→○アレルギー性皮膚炎
× ポリープ　→○大腸ポリープ
× 皮膚病　　→○湿疹
× 前立腺　　→○前立腺肥大
× 肝炎　　　→○慢性Ｃ型肝炎

【傷病名が複数ある場合】
Ⓒ（ア）に記入した傷病名それぞれについて、以下（イ）～（オ）まですべてご記入ください。
（入院・手術の有無も必ずご記入ください。）

〈ご参考〉

〔良い例〕
2つの病名について別々に記入

〔悪い例〕
2つの病名について一緒に記入